¿Qué significa la escala de Marsh?

Como parte del protocolo de diagnóstico (exámenes, guías, etc que se usan a la hora de diagnosticar una enfermedad de cualquier tipo) de la  Enfermedad Celíaca, suele realizarse una biopsia intestinal por medio de  una endoscopía digestiva (método mas utilizado en Costa Rica).  Esa biopsia o muestra de tejido se analiza para determinar, entre otras cosas, si existe daño o lesión  en el intestino que pueda ser compatible con la Enfermedad Celíaca ( EC).

Esta lesión va desde la infiltración de linfocitos hasta la atrofia de las vellosidades producto del efecto de la hipersensibilidad al gluten y se mide con lo que se llama: la escala Marsh.

El Profesor Michael Marsh es una reconocida autoridad en el estudio de la enfermedad celíaca.  En 1992 publicó una clasificación del grado de lesión histológica que basó en  los resultados de estudios de provocación con gluten en enfermos celíacos y por ello lleva su nombre.

Esta clasificación ha sufrido varias modificaciones, como se puede apreciar en la tabla,  siendo la mas actual en este momento la de  Arzu Ensari.  La intención ha sido lograr una clasificación mas sencilla de manera que exista mayor concordancia entre los patólogos.

Enfermedad Celiaca

Marsh, M.N. 1992	Oberhuber et al 1999	Corazza & Villanaci 2005	Ensari, A. 2010
Tipo 1 Lesión infiltrativa	Tipo 1 Lesión infiltrativa	Grado A	Tipo 1
Tipo 2 Hiperplasia criptas	Tipo 2 Hiperplasia criptas	Desaparece Se añade a grado A	Tipo 1 Se añade a grado A
Tipo 3: Atrofia	Tipo 3: Atrofia Tipo 3A: Parcial Tipo 3B: Subtotal Tipo 3C: Total	Atrofia Grado B1 Grado B1 Grado B2	Atrofia Tipo 2 Tipo 2 Tipo 3
Tipo 4 Lesión destructiva	Tipo 4 Lesión destructiva	Obsoleto	Obsoleto

En esta última se ha eliminado el tipo 2 o Hiperplasia de criptas ya que esta fase se detecta muy transitoriamente durante la progresión de una lesión a la atrofia.  Asimismo se ha eliminado la del tipo 4 que se encuentra mas relacionada con formas de EC Refractaria y que suele diagnosticarse mas bien con otras técnicas, (como las citométricas y la inmunohistoquímica).

En la clasificación mas reciente se mantienen los niveles de lesión pero se cambia el término grado por tipo con el fin de evitar confusión ya que "grado" es un término que los patólogos usan para la gradación de tumores.

Las formas leves de enteropatía, como la infiltración de linfocitos o la hiperplasia de criptas se consideran también formas latentes de EC.  El concepto de Enteropatía sensible al gluten, por lo tanto, hace referencia a todo el espectro de lesiones, aún las leves.

Sin embargo, estos tipos de lesión no son únicas de la Enfermedad celíaca ( no son específicos) y se pueden presentar en otras enfermedades.

En el caso de la infiltración linfocítica, esta puede presentarse en gastroduodenitis por la bacteria  H.Pylori, por infecciones víricas, parasitarias, bacterianas y sobrecrecimiento bacteriano. Por el consumo de algunos fármacos, por deficiencia de IgA u otros tipos de Inmunodeficiencia o en la enfermedad de Chron, entre otras.

La atrofia tipo 2 y 3 puede darse por Sprue Tropical, Sprue Colágeno, por radiación o quimioterapia, por déficits nutricionales, entre otras.  Todos los tipos de lesión también pueden presentarse por Hipersensibilidad alimentaria a otros alimentos (leche de vaca, soja, etc).

Por ello, es importante descartar diagnósticos diferenciales, esto es, otras enfermedades que pueden provocar síntomas similares a la hora del diagnóstico.  Es muy importante cooperar a fondo con el médico tratante en la explicación de los síntomas ya que el historial médico desempeñará un papel muy importante a la hora de diagnosticar la EC.

Se pensaba que a mayor tipo de la lesión habría mas complicaciones y riesgos asociados, hoy se sabe que el riesgo de malabsorción y las complicaciones asociadas pueden presentarse tanto en un Marsh tipo 1 como en un 3.  De esta manera algunos pacientes con un Marsh tipo 3 no presentan carencias nutricionales severas mientras que algunos con un Marsh tipo 1 pueden tener severas complicaciones.

En caso de que tiempo después, y siguiendo una dieta sin gluten( DSG) estricta, los síntomas continúen, es necesaria la valoración médica nuevamente para determinar que no exista otra enfermedad diferente o una complicación asociada a la EC.  De todas maneras, es preferible realizarse otra biopsia, después de agún tiempo con la DSG, para verificar la mejoría del intestino.   Las biopsias con reintroducción del gluten solamente se utilizan en casos severos y dudosos.

Puede la Enfermedad Celiaca desarrollarse en los adultos mayor?

Durante mucho tiempo se pensó que la celiaquía era una enfermedad que se presentaba únicamente en niños.  Luego se encontró que era muy común en los adultos y mas recientemente, que esta afecta muy frecuentemente al adulto mayor.

La EC en un adulto mayor puede haber estado presente toda su vida, provocando síntomas leves ó mas severos y pudo haber sido confundida con muchas otras enfermedades.

Pero también puede ser que nunca haya tenido  molestias, ni digestivas ni extraintestinales y que hasta llegar a edad avanzada haya desarrollado la síntomatología.

En 1960,  solo el 4% de los nuevos diagnósticos se realizaban en mayores de 60 años.  En el año 2000 aumentó al 15% y más recientemente existen estudios que sitúan este incremento en el 20%.

En un estudio realizado en Finlandia se practicó un seguimiento a 2216 pacientes con edades entre los 55 y los 74 años.  Se les hizo la prueba de anticuerpos en sangre (ATtG) y luego biopsia duodenal a los positivos.   A los 3 años de seguimiento encontraron 5 nuevos casos de EC en pacientes que habían salido negativos en el primer estudio.

Aunque la EC es mas frecuente en mujeres que en hombres esta tendencia tiende a cambiar a partir de 65 años de edad en donde los casos de EC descienden en mujeres y aumenta en los hombres.   Las razones no están claras aún.

Muchos de estos pacientes detectados reconocen que presentaban ciertas manifestaciones pero que nunca consultaron a un mèdico por ellas pensando que eran habituales en sus vidas.

La presentación de la enfermedad en el adulto mayor suele ser diferente con respecto a otros grupos de edad.  Y es posible que presente síntomas secundarios de malabsorción por falta de micronutrientes.

Dentro de las manifestaciones comunes se encuentra la anemia, por lo general por déficit de hierro la cual puede estar presente en un 60 a 80% de los adultos mayores con EC.  La mayoría es por mala absorción del hierro pero a veces es por falta de otros nutrientes que son necesarios para el manejo del hierro y que son la vitamina B12 y el ácido fólico.

Algunos pacientes tienen elevada la ferritina ( esto es la cantidad de hierro existente en la médula a manera de reserva), esto puede ocurrir cuando hay un proceso inflamatorio sistémico como lo sería en el caso de EC y esto contribuye a otra forma de anemia.

También puede existir osteoporosis y fracturas frecuentes derivadas de ello por carencia de Vitamina D, necesaria para la metabolización del calcio lo cual conlleva a volver frágiles los huesos.

Esta condición de fragilidad ósea no desaparece cuando lleva a cabo la DSG, lo cual si ocurre en pacientes mas jóvenes y en niños.
También puede presentar una baja en la albúmina ( Hipoalbuminemia ), esta es la proteína mas abundante en la sangre la cual realiza múltiples funciones siendo una de las principales el transporte  y almacenamiento de otras sustancias necesarias en el buen funcionamiento del cuerpo. La falta de albúmina provoca que se presenten edemas ( hinchazón) a nivel periférico y ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal).

Los síntomas intestinales suelen ser leves, la diarrea, si es que se presenta es poca e intermitente y algunos pacientes también pueden presentar estreñimiento, flatulencia, hinchazón, aftas bucales, dermatitis herpetiforme ó esteatorrea ( pérdida de grasa en las heces).  La EC es la causa mas frecuente de esteatorrea en personas mayores de 50 años y la segunda causa en mayores de 65.

Los síntomas atípicos, sin embargo, son la mayor forma de presentación y en un 20% de los casos puede darse alteración de la función hepática como la hepatitis celíaca, la cual se normaliza al realizar la DSG.  Pero también pueden presentarse otras formas de enfermedad hepática, también relacionadas con la EC, como la hepatitis crónica o la cirrosis biliar primaria que no desaparecen con la dieta.

En el adulto mayor es más difícil diagnosticar EC debido a que los síntomas pueden confundirse con otras enfermedades propias de la edad.

Enfermedad Celiaca en el adulto

Aspectos prácticos del diagnóstico y tratamiento para el médico de familia.

INTRODUCCIÓN 
La enfermedad celíaca (EC), también llamada enteropatía sensible al gluten o esprue no tropical, es un trastornos sistémico causado por la ingesta de gluten (proteína presente en el trigo, la cebada y el centeno) que afecta a personas predispuestas genéticamente (HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8). Se caracteriza por una gran variedad de manifestaciones clínicas gastrointestinales y extraintestinales dependientes de la exposición al gluten,  presencia de anticuerpos específicos (anti-transglutaminasa, anti-endomisio y anti-péptidos desamidados de gliadina), alteraciones anatomopatológicas características (atrofia vellositaria, hiperplasia críptica y linfocitosis intraepitelial), y respuesta a una la dieta sin gluten que conduce a la desaparición de los síntomas clínicos, normalización de la mucosa intestinal y prevención de las complicaciones.
Tradicionalmente ha sido una enfermedad cuyo diagnóstico se realizaba en la infancia, sin embargo, combinando las manifestaciones clínicas, el estudio serológico y los hallazgos anatomopatológicos, se ha modificado el perfil de pacientes en los que se sospecha y confirma esta enfermedad, hasta el punto que uno de cada cinco nuevos diagnósticos se realizan en la actualidad en personas mayores de 65 años.
En la actualidad, la mejor estrategia para mejorar el diagnóstico precoz de la EC es un mayor conocimiento de las diversas formas de presentación de la enfermedad y una búsqueda activa de casos, centrada en los grupos de riesgo, mediante el uso de las pruebas de laboratorio pertinentes. En este sentido, la EC plantea un importante reto para el médico de familia, ya que la Atención Primaria es el entorno más adecuado para la búsqueda activa de personas en riesgo de EC.

EPIDEMIOLOGÍA 
La prevalencia de la EC  en la que población mundial se estima que es del 0,3-1%, siendo más frecuente en mujeres y  habiéndose también descrito la existencia de una agregación familiar de primer y segundo grado. En Europa la prevalencia en personas de entre 30-64 años oscila entre el 2,4% de Finlandia, 0,7% de Italia y el  0,3% en Alemania. En España la prevalencia se estima que es del 1,4% en niños y 0,3% en adultos. Sin embargo, se sospecha que estos datos están infravalorados, y que los casos diagnosticados son la punta de un iceberg, estimándose que en los países desarrollados por cada caso diagnosticado de EC existen 5 casos sin diagnosticar, ya que es frecuente una afectación intestinal silente u oligosintomática que puede pasar desapercibida.
ETIOPATOGENIA 
Se sabe que la ausencia de lactancia materna, la ingestión de cantidades excesivas de gluten, así como la introducción temprana de estos cereales en la dieta de personas susceptibles, son factores de riesgo para el desarrollo de EC. En la etiopatogenia de la EC destacan los siguientes factores:

• Factores genéticos: El factor de riesgo genético más importante es la presencia de una variante de los heterodímeros HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8, fundamentalmente individuos homocigóticos para el primero; en ellos la frecuencia y gravedad de la enfermedad celiaca es mayor, así como la probabilidad de desarrollar linfoma intestinal de células T3.
• Respuesta inmune innata y células T reactivas a la gliadina: En presencia del gluten se producen anticuerpos IgA antigliadina y antiendomisio, siendo la respuesta innata a la gliadina necesaria para desencadenar la respuesta mediada por células T5. En presencia de inflamación mucosa, las células endoteliales y los fibroblastos liberan la enzima transglutaminasa que se une a las proteínas ricas en glutamina que a través de la formación del residuo de glutamida deamidado de la alfa gliadina favorece su unión al HLA DQ2 y DQ8 y estimula finalmente a las células T.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CELIACA 
La EC se clasifica en función de las manifestaciones clínicas, los resultados serológicos, genéticos y las alteraciones anatomopatológicas del siguiente modo:
Enfermedad celiaca clásica
Se define por la presencia de síntomas clínicos de malabsorción (diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, anemia por déficit de  hierro o retraso del crecimiento), atrofia de vellosidades intestinales y reversión de ambas tras una dieta de al menos varias semanas o meses exenta de gluten. Estos sujetos presentan con mucha frecuencia anticuerpos positivosnfrente a antitransglutaminasa y antiendomisio. Este patrón es frecuente en la edad pediátrica, sin embargo, es excepcional en el adulto.
Enfermedad celiaca atípica
Se caracteriza por no presentar los pacientes síntomas ni signos de malabsorción clásicos, predominado los casos monosintomáticos u oligosintomáticos, bien síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, reflujo gastroesofágico, vómitos, estreñimiento, síntomas similares al síndrome de intestino irritable, distensión abdominal, etc., o síntomas extraintestinales como anemia, elevación de transaminasas, disfunción tiroidea, trastornos de fertilidad, etc. Esta es la forma de presentación de la EC predominante en la edad adulta. Los pacientes presentan igualmente atrofia de vellosidades intestinales y los anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio también suelen ser positivos.
Enfermedad celiaca silente o asintomática
Se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clínicas propias de la EC junto a la presencia de anticuerpos positivos y de las alteraciones anatomopatológicas típicas de EC. A su diagnóstico se llega por estudio dirigido tras el diagnóstico de EC en familiares o estudio endoscópico sospechando otra entidad.
Enfermedad celíaca subclínica
Pacientes con un conjunto de síntomas o signos que se hallan por debajo del umbral requerido para promover una investigación clínica que confirme o descarte la presencia de EC.
Enfermedad celiaca latente
Se refiere a aquellos pacientes que desarrollaron una enfermedad celiaca clásica o atípica y tuvieron una biopsia normal  y también a aquellos que fueron diagnosticados de enfermedad celiaca, respondieron a una dieta libre de gluten y, al reintroducirlo, no volvieron a presentar alteraciones anatomopatológicas intestinales.
Enfermedad celiaca potencial
Pacientes con biopsia intestinal normal pero con serología compatible. Es frecuente en familiares de enfermos con enfermedad celiaca.
Enfermedad celíaca refractaria
Persistencia o recurrencia de síntomas y signos de malabsorción con atrofia de vellosidades intestinales a pesar de una dieta sin gluten durante más de 12 meses y tras haber excluido otras causas de atrofia vellositaria o la presencia de malignidad.

Individuo con riesgo genético de desarrollar EC
Familiares de pacientes con EC que comparten los haplotipos HLA-DQ2 y/o DQ8.
Sensibilidad al gluten no celíaca.

Pacientes con respuesta sintomática al gluten, pero sin evidencia serológica de enfermedad celíaca.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
A continuación se describen los principales síntomas y signos que pueden presentarse en la EC en función de la gravedad y extensión de la afectación mucosa, así como de otras manifestaciones extraintestinales.
Manifestaciones gastrointestinales
Las manifestaciones gastrointestinales más frecuentes son el síndrome de malabsorción en su conjunto y molestias abdominales difusas con flatulencia y meteorismo (rara vez se presenta dolor abdominal franco). Algunos pacientes presentan períodos de diarrea que alternan con fases de normalidad o estreñimiento. Otro subgrupo de pacientes se presentan con pirosis refractaria a fármacos antisecretores, y algunos pacientes con dispepsia y criterios de funcionalidad (ausencia síntomas de alarma y endoscopia negativa).

Manifestaciones extraintestinales
Si bien las manifestaciones gastrointestinales son la forma de presentación clásica de la enfermedad, no son las más frecuentes de la EC del adulto; a menudo sólo observamos astenia, déficit leve de hierro, elevaciones de transaminasas no explicadas en estudios exhaustivos o incluso la ausencia completa de síntomas.
No obstante, los pacientes prácticamente asintomáticos pueden ir desarrollar con el tiempo un déficit nutricional que podrían terminar originando distintas alteraciones :

• Hematológicas: Anemia por déficit hierro, ácido fólico, o vitamina B12; Diátesis hemorrágica por déficit de vitamina K, trombocitopenia debida a déficit de ácido fólico; Trombocitosis por hipoesplenismo.
• Musculo-esqueléticas: Osteopenia/Osteoporosis por malabsorción de calcio y vitamina D; Fracturas patológicas por osteoporosis; Atrofias musculares por hipoproteinemia; Tetania por malabsorición de calcio, vitamina D y de magnesio; Debilidad muscular por hipokaliemia; Artritis de etiología desconocida.
• Cutáneas: Dermatitis herpetiforme como equivalente cutáneo de la EC; Edema por hipoproteinemia; Equimosis y petequias por malabsorción de vitamina K; Hiperqueratosis folicular por malabsorción de vitamina A y complejo B; Lesiones psoriasiformes (enfermedad asociada de origen inmune).
• Neurológicas: Neuropatía periférica y ataxia y por déficit de vitamina B y tiamina.
• Endocrinológicas: Amenorrea, infertilidad, impotencia por malnutrición  y disfunción hipotálamo-hipofisaria; Hiperparatiroidismo secundario déficit de absorción de calcio y vitamina D
• Hepáticas y esplenicas : Elevación de transaminasas de etiología no aclarada; Hipoespelenismo.
• Mentales: Ansiedad, depresión, estados epilépticos, etc.

Además la EC se asocia con frecuencia con otras enfermedades, como:

• Dermatitis herpetiforme (pápulo-vesículas pruriginosas con depósitos de Ig A, presente en 1 de cada 4 pacientes con EC; cursa con anticuerpo anti transglutaminasa positivos y responde a la retirada del gluten)
• Déficit selectivo de IgA (el 10% de estos pacientes tiene EC),.
• Diabetes mellitus ( el 5% de estos pacientes presentan alguna variante de EC).
• Síndrome de Down (casi el 20% de estos pacientes presentan EC).
• Hepatopatía autoinmune (1 de cada 4 pacientes con EC tienen hipertransaminasemia leve, que suele revertir con una dieta exenta de gluten).
• Neoplasias (fundamentalmente linfoma no Hodking, adenocarcinoma de intestino delgado, carcinoma epidermoide de boca y faringe)
• Reflujo gastroesofágico (el 30% de los pacientes con EC presenta síntomas de reflujo que responde a una dieta sin gluten).
• Trastornos reproductivos (menopausia precoz, amenorrea secundaria, menstruación recurrente).
• Pancreatitis aguda y crónica.
• Otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis autoinmune, cirrosis biliar primaria; miocarditis y cardiomiopatía).

DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico de EC se establece con la combinación de síntomas clínicos y analíticos, pruebas serológicas, hallazgos anatomopatológicos y una buena respuesta a la retirada del gluten en la dieta.

Sospecha clínica
Se debe sospechar EC en todo persona que presente un síndrome de malabsorción sin una clara causa identificada, en aquellos sujetos con historia familiar de la enfermedad, en pacientes con anemia crónica que no responde a la reposición de hierro oral y ante la presencia de enfermedades clásicamente asociadas a la EC.

Estudios serológicos

• Anticuerpos antitransglutaminasa (ATGT): Son los marcadores serologicos más útiles para la detección de la EC en mayores de 2 años con una sensibilidad del 93%  y una especificidad del 96,5%.
• Anticuerpos antiendomisio (AAE): Son marcadores moderadamente sensibles (alrededor del 80%) y altamente específicos (cerca del 100% de especificidad).
• Anticuerpos antigliadina: Los anticuerpos anti gliadina (AAG) han sido en parte reemplazados en el diagnóstico de EC por los anteriores, debido a su mayor utilidad.
• Anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina (APDG): Surgieron ante la necesidad de mejorar la sensibilidad y especificidad, de los clásicos anticuerpos antigliadina, usando como antígeno péptidos de gliadina modificados, que emulan los péptidos de gluten de la lámina propia intestinal, sin embargo, aunque los APDG mejoran su rendimiento diagnóstico a los AAG, no superan a ATGT.

Los marcadores serológicos descritos se basan en inmunoglobulinas IgA o bien IgG. En pacientes en los que existe una alta prevalencia pretest de EC, debe considerarse la medición de niveles de IgA, desde el inicio del proceso diagnóstico, y en el caso de confirmarse deficiencia de IgA se deberán incorporar las pruebas basadas en IgG (ATGT-IgG y/o APDG-IgG). Tambien la detección de deficiencia de IgA debe impulsar la evaluación de otras enfermedades que pueden causar atrofia de las vellosidades, como la giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado o inmunodeficiencia variable común.

Hallazgos anatomopatológicos
La anatomía patológica ofrece el diagnóstico de certeza de la EC mediante la demostración de las lesiones características (atrofia vellositaria, hiperplasia críptica y linfocitosis intraepitelial), en sus distintos grados, lo que permite clasificar la enfermedad celiaca desde el punto de vista anatomopatológico según la clasificación de Marsh-Oberhuber. Son necesarias al menos cuatro muestras de duodeno distal o yeyuno proximal. La infiltración linfocítica del epitelio intestinal en ausencia de atrofia de las vellosidades no es específica de EC, por lo que en estos casos tendremos que considerar otras causas.
La cápsula endoscópica no debe utilizarse en el diagnóstico inicial de la EC excepto en  pacientes con serología específica positiva para EC que no deseen o no se les pueda realizar una endoscopia digestiva alta con biopsias.

Estudio genético (HLA DQ2/DQ8)
El factor de riesgo genético más importante en relación con la EC es la presencia del HLA-DQ2 y/o DQ8, fundamentalmente en individuos homocigóticos para el primero. Un resultado negativo para ambos tipos de HLA-DQ hace que el diagnóstico de EC sea poco probable (valor predictivo negativo > 99%). Así pues su utilidad principal, debido a su alto valor predictivo negativo, más que para apoyar el diagnóstico de EC cuando existen otros datos compatibles, es para excluirla cuando no se identifican estos alelos en aquellos pacientes en que la serología e histología no son concluyentes. También puede ser aplicable en el estudio de familiares de primer grado de enfermos celiacos.  También la determinación de HLA-DQ2/DQ8  puede ser útil en determinadas situaciones clínicas que se detallan a continuación:

• Hallazgos histológicos en intestino delgado dudosos (Marsh I-II) en pacientes seronegativos.
• Evaluación de pacientes con dieta sin gluten en los cuales el estudio de EC no pudo realizarse antes de iniciar la dieta sin gluten.
• Discrepancias entre la serología y la histología específica para EC.
• Pacientes con sospecha de EC refractaria donde el diagnóstico inicial de EC permanece en cuestión.
• Descartar EC y minimizar el número de pruebas realizadas en pacientes de alto riesgo como por ejemplo familiares de primer grado o pacientes con síndrome de Down.

Respuesta a la dieta sin gluten
Tradicionalmente, era necesaria para el diagnóstico una biopsia compatible que mejorara con la retirada del gluten en la dieta e incluso volviera a empeorar con su reintroducción. Sin embargo, hoy se asume que una clínica compatible, apoyada por los estudios anteriores, que mejore con la retirada del gluten es diagnóstica de la enfermedad. Es posible la negativización de los marcadores serológicos en algunos pacientes con la retirada del gluten.
En la tabla 1 se exponen los criterios diagnósticos de EC propuestos por Catassi y en la Figura 1 una propuesta de algoritmo diagnóstico.
Tabla 1.- Criterios diagnósticos de enfermedad celiaca. Adaptada de Catassi

Se precisan al menos 4 de 5 o 3 de 4 criterios si no se dispone de los genotipos HLA Una historia familiar de enfermedad celíaca añade evidencia al diagnóstico. 1 Síntomas típicos de EC^a 2 Anticuerpos de clase IgA específicos de EC a títulos elevados ^b 3 Genotipos HLA DQ2 y/o DQ83 ^C 4 Enteropatía compatible con enfermedad celíaca en la biopsia intestinal ^d 5 Respuesta a la dieta sin gluten ^e 

^a Ejemplos de síntomas típicos son diarrea crónica, retraso de crecimiento (niños) o pérdida de peso (adultos) y anemia ferropénica. ^b Anticuerpos anticuerpo anti transglutaminasa (ATGT) o anticuerpo anti endomisio (AEM) de clase IgA en pacientes sin déficit de IgA, o bien de clase IgG en pacientes con déficit de IgA. El hallazgo de anticuepos antipéptido deaminado de gliadina añade evidencia al diagnóstico. ^c Su utilidad principal, más que para apoyar el diagnóstico de EC cuando existen otros datos compatibles, es para excluirla cuando no se asocia a estos alelos en aquellos pacientes en que la serología e histología no son concluyentes debido a su alto valor predictivo negativo ^d Incluye lesiones Marsh-Oberhuber tipo 3, Marsh-Oberhuber tipos 1-2 asociadas a la presencia de anticuerpos específicos de EC o Marsh-Oberhuber tipo 1-3 asociadas a depósitos subepiteliales de IgA. ^e Se requiere respuesta histológica en pacientes con serología negativa o asociados a déficit de IgA.

PRONÓSTICO
El control de síntomas, la adherencia a la dieta sin gluten y la detección precoz de complicaciones deben ser los objetivos del seguimiento de los pacientes con EC tras su diagnóstico. En la mayoría de los casos, tras iniciar una dieta sin gluten los pacientes presentarán una remisión sintomática, serológica e histológica. Por el contrario, el incumplimiento de la dieta conlleva un riesgo de complicaciones e incremento de la mortalidad Las principales incluyen:

• Linfoma intestinal de células T.
• Adenocarcinoma de intestino delgado.
• Cáncer de esófago.
• Linfoma no Hodgkin.
• Osteopenia, osteoporosis y riesgo de fracturas.
• Infertilidad, abortos espontáneos y riesgo de partos prematuros.

CRIBADO DE ENFERMEDAD CELIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA 
Actualmente, la búsqueda activa de casos de EC en pacientes con signos, síntomas y/o condiciones relacionadas con la EC es la mejor estrategia para aumentar la detección de EC. En nuestro entorno, el grupo de expertos del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria recomienda cribado de EC en los adultos y niños definidos como población de alto riesgo: familiares de primer grado de personas con EC, diabetes mellitus tipo 1, enfermedades autoinmunes, mujeres en estudio de infertilidad y abortos de repetición, anemia de causa no aclarada, osteoporosis de causa no aclarada, síndromes de Down, Turner y Williams, y niños con talla baja de causa no aclarada.
TRATAMIENTO  
Dieta sin gluten
El tratamiento de los pacientes con EC se basa fundamentalmente en el mantenimiento de una dieta exenta de gluten, lo que implica la eliminación de todos los alimentos que contienen trigo, cebada, y centeno. Sólo con dieta se puede conseguir una reducción de los síntomas en tan solo unas semanas.
En relación con la avena pura y no contaminada por otros granos que contengan gluten puede ser ingerida con seguridad siempre y cuando se tomen cantidades limitadas. Sin embargo, se debe ser precavido ya que existe una alta probabilidad de que las avenas comerciales puedan estar contaminadas con gluten de otros.
También se deben tratar, si procede, el déficit de nutrientes asociados poniendo especial atención al hierro, ácido fólico, calcio, vitamina D y vitamina B12, y es importante recordar que los pacientes con EC no tratada presentan una atrofia vellositaria; de ahí que con frecuencia tengan intolerancia a la lactosa, por lo que al inicio del tratamiento se recomienda evitar derivados lácteos.

Otras recomendaciones
Es también importante descartar la osteoporosis y la osteomalacia y, en su caso, prevenir las fracturas osteopénicas Asimismo, hay que prestar atención especial a las enfermedades asociadas para intentar un tratamiento precoz. A causa del hipoesplenismo de muchos de estos pacientes, está recomendada la vacunación antineumocócica. En casos graves con crisis agudas de celiaquía podría ser útil el empleo de corticoides para disminuir la inflamación mucosa. 

La enfermedad celiaca en la infancia

Un investigación sobre la prevalencia de la enfermedad celiaca ha revelado que sufrecuencia es 5 veces superior en niños que en adultos. Actualmente, no es posible prevenir esta enfermedad y el único tratamiento consiste en suprimir el gluten de la dieta.

¿Qué síntomas pueden alertar a los padres de que su hijo padece una intolerancia al gluten?
La forma clásica de presentación de la enfermedad celíaca con diarrea, distensión abdominal, estancamiento de peso y/o talla y desnutrición difícilmente pasa desapercibida. Con la generalización de estudios epidemiológicos de la celiaquía en la población general se descubrió que, los pacientes con estos síntomas clásicos eran solamente la punta del iceberg bajo el cual se esconden muchos pacientes celíacos cuyos síntomas no son tan claros (entre 6-8 de cada 10 celíacos, según los autores).

Ahora sabemos donde podemos encontrar celíacos con clínica no convencional, conocemos las poblaciones de riesgo para la enfermedad celíaca. Entre las más importantes se encuentran: los familiares de primer grado de pacientes celíacos, los pacientes con anemia sin causa aparente que no responden al tratamiento con hierro oral, los pacientes con talla baja sin causa aparente, los pacientes que consultan por vómitos sin causa aparente, los niños que consultan por estreñimiento crónico, las personas con Síndrome de Down o los pacientes con diabetes dependiente de la insulina. A pesar de ello, no hay que obsesionarse, el pediatra o el médico de cabecera sospechará la enfermedad celíaca ante una alteración inexplicable, susceptible de ser causada por una celiaquía no convencional.

¿A partir de qué edad se manifiesta esta intolerancia? ¿Qué ocurre si no se trata o se detecta a tiempo?
La intolerancia al gluten o enfermedad celíaca se puede manifestar a cualquier edad en personas genéticamente predispuestas, que consumen gluten con normalidad (el gluten se introduce entre los 6 y 9 meses de vida de forma gradual y progresiva). Se desconocen los desencadenantes de esta manifestación tardía de la enfermedad, pero están bajo sospecha factores supuestamente relacionados con infecciones, traumatismos, estrés o embarazo, entre otros.

Desconocemos los riesgos que corre un paciente celíaco, que por la levedad de sus síntomas, no ha sido diagnosticado y, por tanto, no se ha tratado. El curso natural (sin tratamiento) de la enfermedad que no manifiesta síntomas no se ha podido estudiar aún de una manera rigurosa. Lógicamente, si hay un empeoramiento clínico, el médico de cabecera o el pediatra dará con el diagnóstico.

¿A qué se debe que la frecuencia entre los niños sea 5 veces superior a los adultos?
Los resultados han sorprendido incluso a los propios autores y será objeto de un próximo estudio. Nosotros hemos estudiado, por primera vez, niños y adultos juntos en una muestra representativa de la población general (4.230 personas de 1 a 80 años). Aunque la prevalencia de la enfermedad celiaca (EC), reconocida en la población general de Europa y EEUU, oscila alrededor del 1 por ciento, cuando se revisa la literatura científica se puede observar que las cifras de prevalencia (o frecuencia) de EC en la población general varían sensiblemente según el diseño del estudio y según el rango de edades de la población estudiada.

¿Cómo se diagnostica y se trata la enfermedad celiaca?
La enfermedad celíaca se considera una alteración crónica, o lo que es lo mismo, de carácter permanente. El diagnósticose obtiene por estudio de la biopsia intestinal. Esta biopsia se propone cuando hay una clínica sospechosa de enfermedad celíaca (con o sin anticuerpos) o cuando el paciente presenta anticuerpos específicos en un análisis de sangre (con o sin clínica sospechosa). El tratamiento consiste en una estricta y permanente dieta exenta de gluten. Esta dieta hace que la pared intestinal se regenere y el paciente celíaco se convierta en una persona con un intestino normal que come diferente.

¿Cree que la desensibilización o inducción de tolerancia puede llegar a tener los mismos buenos resultados con la intolerancia al gluten que hasta ahora se ha conseguido con las alergias al huevo o a la leche?
No, porque son mecanismos diferentes. Se sabe que las alergias al huevo o a la leche(via IgE) son, generalmente, temporales en la infancia y las estrategias de desensibilización funcionan. La enfermedad celíaca es una reacción inflamatoria del sistema inmune intestinal causada por una respuesta anómala (vía inmunitaria o células T) al gluten de la dieta. Esta respuesta anómala provoca una progresión de la inflamación con alteración de la arquitectura de la pared intestinal y pérdida de superficie de absorción de los nutrientes de la dieta. Se están realizando estudios multicéntricos europeos para intentar hacer prevención de la enfermedad celíaca, que nada tienen que ver con los estudios de alergias al huevo o a la leche.

¿Desde cuándo podemos inculcar a los niños que hay alimentos que no deben comer?
El objetivo es potenciar su responsabilidad cuando esté preparado para ello e intentar que la dieta sin gluten no convierta sus platos en aburridos. Conviene procurar que el gluten no limite su vida social ni convierta al niño en una persona consentida, caprichosa o diferente a las demás. Es una cuestión de sentido común, al fin y al cabo, una persona con celiaquía tratada es una persona con un intestino normal que come lo mismo, pero sin gluten.

¿Cuáles son las pautas a seguir para evitar que se sientan distintos en celebraciones como las fiestas de cumpleaños?
Para resolver con alegría estas situaciones, lo mejor es no improvisar, tener el pastel sin gluten preparado y, con naturalidad y abiertamente, ofrecérselo en sustitución del que toman los niños no celíacos.

¿Son seguros los productos "aptos para celiacos"?Actualmente, los alimentos manufacturados o envasados, deben indicar por ley su contenido en gluten. Los alimentos "aptos para celíacos" son seguros y se pueden consumir como sustitutos de los originales con gluten.

¿Qué es la Enfermedad Celíaca?

¿Qué es la Enfermedad Celíaca?

La Enfermedad Celíaca (EC) es una intolerancia permanente al Gluten, proteína presente en el trigo, centeno y cebada. En algunas personas se manifiesta también intolerancia a la avena.

Esta es una condición crónica, con las características de una enfermedad autoinmune (el sistema inmunitario ataca a las células que debería proteger), la cual provoca una marcada lesión en la mucosa del intestino delgado, con atrofia en las vellosidades intestinales, lo que contribuye a producir una inadecuada absorción de los nutrientes de los alimentos, como proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas.

Históricamente, la EC era una patología relativamente poco conocida, insuficientemente diagnosticada y con una prevalencia aparentemente baja. En Chile, no hay estudios que informen el número real de celíacos.

Gracias a los estudios estadísticos que se han realizado en los últimos años en varios países, se considera que alrededor del 1% de la población de Europa Occidental, América del Norte y otras regiones tiene EC. Esperamos en un corto plazo conocer cuál es la incidencia de esta patología a nivel local.

Historia de la Enfermedad Celíaca

Ya en el año 250 antes de Cristo, Areteo –médico griego que procedía de la remota región de Capadocia, en Asia Menor– hizo en sus escritos detalladas descripciones de una enfermedad que, hasta entonces, no tenía nombre. Al describir a quienes sufrían de ella, Areteo los denominó koiliakos, que en su lengua significaba "sufrimiento de los intestinos".

Siglos más tarde, en 1856, el británico Francis Adams tradujo estas observaciones al inglés y aquéllos pacientes quedaron caracterizados como celíacos. En 1888, otro médico británico, Samuel Gee, del Great Ormond Street Hospital (reputado establecimiento pediátrico londinense), sistematizó y dio a conocer la primera descripción moderna de la enfermedad celíaca, tanto en niños como en adultos. Es interesante acotar que Gee anticipó que los pacientes podrían curarse mediante una dieta y que debían hacer un consumo mínimo de farináceos (harinas).

En 1952, el pediatra holandés Willem Karel Dicke sostuvo, en su tesis doctoral, que la enfermedad celíaca era causada por la ingestión de las proteínas del trigo. Pocos años después, médicos británicos y australianos publicaron las primeras observaciones sobre el daño histológico de la mucosa intestinal en individuos celíacos y lo relacionaron directamente con la ingestión del gluten del trigo.

Sintomatología

Ésta es amplia y variada y predominan síntomas gastrointestinales. Existe una presentación clásica de diarrea, esteatorrea (deposiciones con grasa), dolor abdominal, meteorismo (gases excesivos), apatía, falta de fuerzas, anemia y desnutrición, por la carencia de hidratos de carbono, hierro, folatos, calcio, vitamina B12. Asimismo, se observa un compromiso del peso y, por ende, una baja de la talla en niños y adolescentes, además de retraso en el crecimiento de éstos. En los adultos se puede presentar osteopenia (disminución de la masa ósea) la que, a su vez, puede preceder a la osteoporosis.

Otras características clínicas relativamente frecuentes de la EC son: fatiga, irritabilidad y úlceras bucales recurrentes. También se observa retraso de la pubertad, con retardo de la menarquía (primera menstruación); infertilidad reversible, y abortos espontáneos a repetición.

En la forma atípica o subclínica –y en ausencia de los síntomas representativos, lo que claramente dificulta el diagnóstico– pueden exteriorizarse en forma aislada o asociada los siguientes síntomas y signos:

• Anemia ferropénica crónica (por carencia de hierro) y que no responde al tratamiento habitual
• Osteoporosis
• Síntomas de tipo "colon irritable" en adultos
• Epilepsia
• Ataxia (descoordinación del movimiento)
• Hepatitis autoinmune
• Cirrosis biliar primaria
• Colitis colágena (acuosa y persistente)
• Hipoesplenismo (disminución o anulación de las funciones del bazo)
• Neuropatía periférica

Otras enfermedades relacionadas

Algunas patologías pueden preceder a la EC, manifestarse simultáneamente e incluso después de ella. Entre ellas se encuentran la dermatitis herpetiforme, síndrome de Down y déficit selectivo de IgA (ausencia de inmunoglobulinas). Además, una serie de enfermedades autoinmunes, tales como:

• Diabetes mellitus tipo I
• Tiroiditis autoinmune
• Síndrome de Sjögren (afecta a las glándulas que producen humedad en el cuerpo, como ojos y boca)
• Lupus eritematoso sistémico (LES)
• Artritis reumatoide
• Vitíligo (las células responsables de la pigmentación de la piel se destruyen)
• Alopecia areata (caída del cabello con peladuras en forma de moneda)
• Hepatitis autoinmune
• Linfoma intestinal (considerada una complicación a largo plazo de la EC)

Dermatitis Herpetiforme

La Dermatitis Herpetiforme (DH) es considerada como una manifestación cutánea de la sensibilidad al gluten en pacientes con EC.

Su principal característica es la presencia de ampollas con prurito severo, y la erupción aparece habitualmente en los codos, rodillas y nalgas. Si bien los individuos con DH habitualmente no presentan síntomas del tracto digestivo, hay algunos pacientes que tienen un daño intestinal similar al de la EC y deben ser controlados como tal.

La dermatitis herpetiforme se diagnostica mediante biopsia cutánea. Se trata con una Dieta Libre de Gluten (DLG) y medicación para controlar la erupción. El tratamiento puede durar años.

Diagnóstico de la Enfermedad Celíaca

Debe hacerse cada vez que se sospeche clínicamente de la EC.

Habitualmente se realizan exámenes de sangre para medir ciertos anticuerpos frecuentes en dicha patología. Las pruebas más eficientes, confiables y utilizadas actualmente son los anticuerpos antitransglutaminasa (TTG) y los anticuerpos antiendomisio (EMA), aunque están emergiendo otras que podrían ser también de considerable ayuda en esta etapa.

Sin embargo, el análisis final y confirmatorio que documenta la EC es la biopsia intestinal. Ésta comprueba los resultados positivos que arrojan los exámenes de sangre, los cuales representan un alto índice de sospecha.

Sin biopsia intestinal positiva, no hay diagnóstico de enfermedad celíaca.

Tratamiento

Una vez confirmado el diagnóstico de EC, el único tratamiento para un celíaco es adoptar una Dieta Libre de Gluten (DLG) de por vida, la cual debe comenzar inmediatamente efectuada la evaluación respectiva. De todas formas, la DLG incluye una gran variedad de alimentos saludables y nutritivos que satisfacen todos los gustos.

Con esto, se consigue la desaparición de los síntomas, la normalización de la serología (negatividad de los anticuerpos marcadores de la enfermedad, tales como antiendomisio y antitransglutaminasa) y la recuperación de las vellosidades intestinales. Las funciones del intestino vuelven a su normalidad, disminuyendo las situaciones derivadas de la mala absorción de nutrientes y las reacciones inmunocelulares que generan complicaciones en otros órganos del cuerpo.

El consumo de gluten en forma continua, aún en mínimas cantidades, voluntario o involuntario, daña las vellosidades intestinales incluso en ausencia de síntomas, provocando alteraciones y/o trastornos autoinmunes y desarrollo, a largo plazo, de procesos malignos.

No es recomendable iniciar una DLG sin la confirmación con exámenes, ya que el diagnóstico se puede enmascarar.